: 03 lis 2007, 18:28
A co to jest bol neuropatyczny, kogo to meczy i jakie sa objawy?.
Ból neuropatyczny (nienocyceptorowy, deaferentacyjny)
Ból neuropatyczny związany z uszkodzeniem układu nerwowego, może powstać m.in. w wyniku uszkodzenia dużych pni nerwowych, korzeni nerwowych, neuronów rdzeniowych, rdzenia kręgowego lub mózgu. Termin "bolesne znieczulenie" (painful anaesthesia) dotyczy bólu spontanicznego doznawanego w obszarach całkowicie odnerwionych (deaferentacja) np. ból fantomowy po amputacji kończyny. Ból ten może być również wywołany mechaniczną stymulacją kikuta. Urazowe uszkodzenie dużych nerwów może być przyczyną silnych bólów, którym towarzyszy zwiększona aktywność układu współczulnego.
Infekcje (półpasiec) lub zaburzenia metaboliczne (cukrzyca) również mogą być przyczyną bólów neuropatycznych. W bólach tych dominuje obraz kliniczny hiperalgezji wtórnej, co wskazuje na istotne znaczenie uwrażliwienia ośrodkowego w ich patologii. Istotną rolę dla jego powstania i utrzymywania się może mieć utrata lub zmniejszenie aktywności neuronów hamujących w rdzeniu kręgowym oraz zaburzenia biochemiczne.
Ból neuropatyczny jest opisywany jako ból palący, przeszywający i utrwalony, chociaż może być również nawracający. Zwykle występuje w okolicach o nienormalnej, zmniejszonej lub nieobecnej wrażliwości. Niewielkie i niebolesne bodźce dotykowe powodują jego wyzwolenie lub nasilenie (allodynia). Ból tak wywołany utrzymuje się dłużej niż czas działania bodźca, obejmując także odległe obszary. U niektórych pacjentów ból można wywołać bodźcami wzrokowymi lub słuchowymi.
Mechanizm prowadzący do jego powstania jest częściowo wyjaśniony. Uwrażliwienie ośrodkowe prawdopodobnie odgrywa kluczową rolę. Obserwuje się zwiększoną aktywność m.in. neuronów rdzenia kręgowego, wzgórza, prawdopodobnie w wyniku utraty aktywności dróg hamujących. Złożoność problemu podkreśla obserwacja, że podobne uszkodzenia wywołują ból neuropatyczny u jednych, podczas gdy u innych on nie występuje.
Ból neuropatyczny istotnie więc różni się od bólu nocyceptorowego. Jest bólem, który:
- powstaje spontanicznie (jest nie związany z bodźcami nocyceptywnymi),
- towarzyszy mu hiperalgezja wtórna (allodynia mechaniczna i/lub termiczna), występująca w okolicach odległych od miejsca pierwotnego urazu (w przeciwieństwie do hiperalgezji pierwotnej, która dotyczy miejsca urazu),
- ból w allodynii utrzymuje się dłużej niż czas działania bodźca,
- jest bardziej oporny na opioidy niż ból nocyceptorowy.
Wrażliwość na opioidy w bólu neuroptycznym
Mechanizm allodynii wyzwalanej bodźcami mechanicznymi jest prawdopodobnie inny niż allodynii wyzwalanej bodźcami termicznymi. Stwierdzono, że opioidy są bardziej skuteczne w allodynii mechanicznej niż termicznej. W rzeczywistości opioidy hamują w większym stopniu aktywność włókien C, podczas gdy ich wpływ na włókna A jest niewielki. Takie działanie może tłumaczyć ich większą skuteczność w allodynii mechanicznej.
Optymistyczna jest obserwacja, że pacjenci nie reagujący na duże dawki opioidów podawane doustnie mogą bardzo dobrze reagować na niewielkie dawki podane bezpośrednio w okolicy rdzenia kręgowego (intratekalnie, dokanałowo) drogą podpajęczynówkową lub zewnątrzoponową. W celu zwiększenia skuteczności leczenia do opioidów dodaje się bupiwakainę, klonidynę, baklofen itp. Ta inwazyjna metoda leczenia może być uznana jako IVo leczenia według schematu WHO (rycina 1) i wymaga spełnienia pewnych kryteriów selekcyjnych. Silny ból niepodatny na opioidy stosowane doustnie występuje u 10% pacjentów z chorobą nowotworową.
Wskazania do stosowania intratekalnego opioidów
Odkrycie obecności receptorów opioidowych w rdzeniu kręgowym wskazało na celowość ich podawania intratekalnego. Podanie intratekalne umożliwia uzyskanie skutecznej analgezji przy minimalnych dawkach oraz mniejsze działanie ogólne i rzadsze objawy uboczne. Stosowanie opioidów intratekalnie pomimo inwazyjności techniki nie jest ograniczone tylko do leczenia bólów nowotworowych. Obecnie opioidy podawane tą drogą są wykorzystywane w leczeniu wielu postaci bólu ostrego i przewlekłego. W oparciu o piśmiennictwo najczęściej występują 4 objawy uboczne: nudności i wymioty (do 30%), retencja moczu (u starszych chorych), depresja oddechowa (1%) i swędzenie skóry (1%).
Opioidy są najczęściej stosowane intratekalnie w 3 sytuacjach:
- występowania silnego bólu niepodatnego na opioidy stosowane obwodowo np. doustnie (morfina),
- występowania istotnych objawów ubocznych po dużych dawkach opioidów,
- kiedy spodziewany czas przeżycia pacjenta jest większy niż 6 miesięcy,
- u chorych, z którymi możliwa jest dobra współpraca.
Kryteria selekcyjne
Wybór inwazyjnej metody intratekalnego leczenia bólu może być dokonany tylko po uzyskaniu pełnego obrazu klinicznego i ocenie stanu psychologicznego pacjenta. Dlatego dla lekarza ważna jest również opinia psychologa oraz jego ocena w czasie kolejnych wizyt ambulatoryjnych. Przed podjęciem decyzji o implantacji na stałe cewników i pomp, w ocenie bólu wykorzystuje się próbne leczenie przy pomocy placebo ("Medicus" nr 1/1998) dla wykluczenia czynników psychodynamicznych oraz próbne leczenie z cewnikiem umieszczonym zewnątrzoponowo i podłączonym do pompy zewnętrznej. W selekcji pacjentów do tej metody leczenia zawsze konieczne jest potwierdzenie organicznej przyczyny bólu.
Ocena psychologiczna
W Poradni Leczenia Bólu przy II Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie poza lekarzami anestezjologami jest zatrudniony również psycholog. Ocena psychologiczna jest szczególnie istotna w przypadku bólów nienowotworowych i przewlekłych, w których osobowość pacjenta odgrywa dużą rolę. Wcześniej należy wyjaśnić pacjentowi znaczenie tego badania i upewnić, że nie oznacza ono traktowania jego dolegliwości jako całkowicie wymyślonych. Wywiad psychologiczny powinien być zorientowany w kierunku behawioralnym ze zwróceniem uwagi na różne czynniki psychodynamiczne. Wywiad jest uzupełniony różnymi testami psychologicznymi oraz staranną oceną algezjologiczną intensywności bólu (skale VAS, kwestionariusz McGilla) oraz jego zmienności (2-tygodniowy dzienniczek). Celem oceny psychologicznej jest identyfikacja możliwych interakcji pomiędzy procesami patofizjologicznymi a psychologicznymi, które mogą wpłynąć na objawy fizyczne i aktywność życiową pacjenta.
Wywiad psychologiczny powinien być zebrany od pacjenta oraz jego najbliższych w celu:
1. Rekonstrukcji historii bólu, jak powstał i ewoluował w czasie?
2. Jak pacjent spędza swój czas oraz które czynności wykonuje rzadziej lub częściej w czasie bólu, jakie analgetyki i kiedy je przyjmuje (dzienniczek bólu)?
3. Jak najbliżsi rozpoznają zachowanie bólowe pacjenta?
4. Jakie emocjonalne oraz inne psychiczne zaburzenia występują u pacjenta? Jak rodzina pacjenta reaguje na jego zachowanie?
5. Czy występuje depresja? Depresja występuje najczęściej w bólu przewlekłym.
Wiele zaburzeń psychologicznych i behawioralnych utrudnia współpracę z pacjentem i stanowi poważny problem, szczególnie w inwazyjnym leczeniu opioidami (podawanymi intratekalnie):
1. Uzależnienie od alkoholu lub leków.
2. Trudności kompensacyjne wywołane długotrwałymi problemami ekonomicznymi lub inwalidztwem.
3. Deficyty poznawcze utrudniające samoorganizację codziennego życia pacjenta.
4. Psychoza.
5. Tendencje samobójcze.
6. Duża depresja.
7. Brak właściwej opieki socjalnej lub najbliższej rodziny.
Psychoterapia indywidualna pozwala u części pacjentów na zmniejszenie ilości przyjmowanych analgetyków, rozpoczęcie leczenia antydepresyjnego oraz nauczenie poznawczo-behawioralnej metody kontroli bólu. Edukacja powinna również dotyczyć najbliższego otoczenia w zakresie postępowania i zachowań przeciwbólowych.
Wnioski praktyczne
W przypadkach występowania silnego bólu przewlekłego zmuszającego do stosowania bardzo dużych dawek opioidów, którym towarzyszą niekorzystne objawy uboczne oraz obecności objawów wskazujących na ból neuropatyczny należy rozważyć bardziej inwazyjną metodę leczenia, poprzez intratekalne podawanie opioidów. Pacjenci ci powinni być skierowani do leczenia w poradni leczenia bólu. Kompleksowe leczenie z udziałem psychologa pozwala pomóc dużej części chorych z bólem przewlekłym.