Jerzy Kiwerski, Marek Krasuski z Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie-Konstancinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego należą do najtrudniejszych problemów chirurgii urazowej. Wyrazem najcięższego uszkodzenia rdzenia kręgowego na tym poziomie jest porażenie czterokończynowe obarczone licznymi wczesnymi i późnymi powikłaniami.

W powszechnym mniemaniu rokowanie w tych przypadkach jest niepewne w odniesieniu do przeżycia, a złe w sensie poprawy neurologicznej. Jednakże zarówno doniesienia z literatury (1, 2, 5) jak i własne obserwacje (3) wskazują na możliwość uzyskania w wielu przypadkach znacznej poprawy neurologicznej, funkcjonalnej, oczywiście pod warunkiem wczesnego odbarczenia od ucisku rdzenia kręgowego i właściwego leczenia, uwzględniającego intensywne leczenie usprawniające. Oczywiście szanse na istotną poprawę neurologiczną i funkcjonalną są znacznie większe u chorych z objawem niecałkowitego uszkodzenia rdzenia (z zachowanym choćby śladowo czuciem głębokim w stopach). Jednakże nawet w grupie chorych z pełnymi objawami porażenia czterokończynowego stwierdzanymi przy przyjęciu do szpitala zdarzają się przypadki wyraźnej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.

W doniesieniu przedstawiamy grupę chorych, u których uzyskano taką poprawę analizując czas pojawienia się czucia głębokiego w stopach, pierwszych ruchów czynnych, ruchów o znaczeniu funkcjonalnym oraz czas wytworzenia automatyzmu pęcherzowego lub powrotu prawidłowej funkcji pęcherza moczowego. Material kliniczny W latach 1965-1995 w oddziale leczenia urazów kręgosłupa Centrum Rehabilitacji w Konstancinie (będącego bazą Kliniki Rehabilitacji AM w Warszawie), leczono około 2300 pacjentów przyjętych w ostrym okresie (do 7 dni) po urazie kręgosłupa szyjnego.

W tej grupie znalazło się około 1200 osób przyjętych z objawami porażenia czterokończynowego, spośród których istotną poprawę neurologiczna obserwowano w 240 przypadkach. Analizie poddano 212 pacjentów, u których dane zawarte w obserwacjach klinicznych pozwalały na ustalenie niezbędnych informacji. Analizie poddano chorych, u których przy przyjęciu w pierwszej dobie po urazie stwierdzono objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia (zniesienie wszystkich rodzajów czucia oraz ruchów czynnych od poziomu uszkodzenia rdzenia), a po zakończeniu leczenia stwierdzono niedowład uprzednio porażonych mięśni z siłą co najmniej 2° w skali Lovetta. Drugą podgrupę stanowili pacjenci przyjęci z porażeniem ruchowym, ale częściowo zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w stopach, u których w trakcie leczenia nastąpiła poprawa pozwalająca na uzyskanie siły niedowładnych mięśni powyżej 3° w skali Lovetta. Tabela 1 przedstawia wiek chorych oraz wstępny stan neurologiczny i poziom uszkodzenia kręgosłupa. W analizowanej grupie przeważały urazy dolnej części kręgosłupa szyjnego(69%) u osób w wieku młodym (do 40 r.ż. - 64% grupy), stosunkowo rzadko znaczną poprawę neurologiczną uzyskiwano u osób po 60 r.ż.

Tabela 1. Wiek, poziom i stopień uszkodzenia rdzenia.

W tabeli 2 przedstawiono mechanizm urazu kręgosłupa i stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego. W urazach fleksyjnych dominowały zwichnięcia kręgów, natomiast w urazach z mechanizmu kompresyjnego zbliżona była liczba osób z typowym złamaniem kompresyjnym i zmiażdżeniem trzonów kręgów. Różnica polega tu głównie na następstwach neurologicznych. W grupie złamań rzadko stwierdzono objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia, znacznie częściej występujące w grupie masywnych złamań zmiażdżeniowych. Tabela 2. Mechanizm urazu i stopień uszkodzenia rdzenia.

Mechanizm urazu Stopień uszkodzenia rdzenia Razem całkowite niecałkowite Fleksyjny zwichnięcia 20 40 60 złamania 3 10 13 Kompresyjny złamania 4 38 42 zmiażdżenia 16 23 39 Wyprostny 15 38 53 Bez uszkodzenia kręgosłupa 1 4 5 Razem 59 153 212 Dynamika poprawy neurologicznej Tabela 3 obrazuje czas ujawnienia się poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. U osób przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia powrót czucia głębokiego w stopach notowano najczęściej w ciągu pierwszej doby po urazie (w 85% przypadków), jednakże zdarzały się przypadki ujawnienia się czucia głębokiego w ciągu 2-3 dni po urazie, a w jednym przypadku nawet później (5 dni).

Ujawnienie się śladowej czynności dowolnej porażonych kończyn najczęściej miało miejsce w ciągu pierwszego tygodnia po urazie (70% przypadków), ale niekiedy pojawiały się one nawet w wiele tygodni (do 12 tygodni) po urazie. Ruchy czynne, funkcjonalnie użyteczne uzyskiwano najczęściej w późniejszym okresie, przeważnie pomiędzy 6 a 12 tygodniem intensywnego usprawniania (u 81% leczonych). Oczywiście nie u wszystkich obserwowanych pacjentów uzyskano tak korzystny rezultat w grupie chorych przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia neurologicznego, pomimo znacznej poprawy neurologicznej. Powrót funkcji pęcherza moczowego rzadko następował przed 6 tygodniem od urazu. W olbrzymiej większości chorych (88% przypadków) powrót dowolnego wydalania moczu lub wytworzenia sprawnego automatyzmu pęcherzowego wymagał 6-12 tygodni. Tabela 3.

Czas ujawnienia się poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. Rodzaj stwierdzonej poprawy Czas wystąpienia poprawy od urazu 1 dz. 2-3 dni do 1 tyg. 2-3 tyg. do 6 tyg. do 9 tyg. do 12 tyg. Powrót czucia głębokiego 50 8 1 Ujawnienie ruchów dowolnych śladowych 47 56 45 28 18 12 6 funkcjonalnie użytecznych - 1 3 18 60 65 47 Funkcja pęcherza automatyczna lub prawidłowa - - 2 16 59 59 68 Funkcjonalne wyniki leczenia W ocenie wyników leczenia szczególne znaczenie ma wynik funkcjonalny, a zwłaszcza możliwość chodzenia.

Nawet znaczna poprawa neurologiczna u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia szyjnego nie gwarantuje przywrócenia zdolności chodzenia. Odzyskanie czynnych ruchów w kończynach dolnych przy utrzymującym się niedowładzie kończyn górnych stanowi szanse, a nie pewność uzyskania możliwości chodzenia. Dlatego też należy położyć nacisk na przywrócenie choremu funkcji lokomocyjnych, choćby z pomocą zaopatrzenia ortotycznego (4). Funkcjonalne wyniki leczenia omawianej grupy chorych przedstawia tabela 4. Tabela 4. Funkcjonalne wyniki leczenia. Wstępny stan neurologiczny Poziom uszkodzenia Chód Wózek bez zaopatrz. z kulą z kulami z balkonikiem samodz. Niesamodz. Całkowite C1-C5 1 1 4 5 3 4 C5-Th1 5 5 6 16 8 1 Niecałkowite C1-C5 20 5 7 11 4 1 C5-Th1 41 22 19 17 6 - Razem 67 33 36 49 21 6 W pewnej mierze zależą one od poziomu uszkodzenia rdzenia, w większej od wstępnego stanu neurologicznego.

W grupie przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia chód bez zaopatrzenia ortotycznego uzyskało jedynie 10% leczonych, a ogółem możliwość chodzenia - 73% chorych. W analizowanej grupie osób z objawami niecałkowitego uszkodzenia rdzenia umiejętność chodu bez zaopatrzenia posiadało 40% osób, a łącznie możliwość chodzenia uzyskało niemal 94% leczonych. Świadczy to o możliwości uzyskania istotnej poprawy funkcjonalnej u chorych z tak znacznym uszkodzeniem rdzenia, uwarunkowanej oczywiście intensywnym leczeniem usprawniającym, w którym ważną role odgrywa zarówno zaangażowanie personelu terapeutycznego, jak i samej osoby niepełnosprawnej.

Wnioski.

Wczesne podjęcie leczenia, zniesienie ucisku na rdzeń stwarza szanse uzyskania znacznej poprawy neurologicznej nawet u chorych z objawami porażenia czterokończynowego. Utrzymywanie się objawów całkowitego porażenia powyżej 24 godzin po urazie nie zawsze świadczy o nieodwracalnym charakterze uszkodzenia. Powrót ruchów czynnych w kończynach dolnych następuje zwykle do 3 tygodni od urazu, zdarza się jednak również w późniejszym okresie. Wiekszość pacjentów z poprawą neurologiczną uzyskała możliwość chodzenia.

Pismiennictwo Beedbrook G.M., Sakae T.: Review of cervical spine injuries with neurological dysfunction. Paraplegia 1982, 20:321. Dietz et al.: Reflections of the intensive care of 106 acute cervical spinal cord injury patients. Paraplegia, 1986, 24:343. Kiwerski J.: Neurological outcome from conservative or surgical treatment of cervical spinal cord injured patients. Paraplegia 1993, 31:192. Kiwerski J. i wsp.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. PZWL Warszawa 1997. Wilmot C.B., Hall K.M.: Evaluation of acute management of tetraplegia: conservative versus surgical treatment. Paraplegia, 1986, 24:148. Źródło: Nowa Medycyna - Ortopedia III (5/1999) http://www.borgis.pl/nm_text.html